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亜急性甲状腺炎

“亜急性甲状腺炎”は甲状腺の炎症で、痛みがあるのが特徴で、時に発熱や寒気、甲状腺機能亢進症と機能低下症の両方の症状が出ることがあります。経過は普通何ヶ月かにおよび、大体決まった経過を取る傾向があります【表1】。 【表1】亜急性甲状腺炎の病期 病　期 期　間 首の痛み 甲状腺ホルモンレベル 早期 1〜2ヶ月 あり 高い 中期 〜1ヶ月 寛解 高度から正常へ移行 後期 1〜2ヶ月 なし 低い 亜急性甲状腺炎の原因は何ですか？ 亜急性甲状腺炎の原因はまだよくわかっていません。おそらく、40%から50%の患者が亜急性甲状腺炎の症状が出る1ヶ月以上前に上気道疾患に罹ったと報告していると思われます。このことから、ウィルスのような感染物質に曝された後に通常起こる免疫反応のエラーによって亜急性甲状腺炎が起こるのではないかという疑いが持たれています。ウィルスに反応して生じる適切な抗体セットに加え、第2の抗体集団が一部の患者で作り出されるのではないかと思われます。これらの抗体が正常な甲状腺と互いに不適切な反応をして、腫れや痛み、発熱、そして甲状腺の損傷などを起こすのかもしれません。理由はよく分からないのですが、女性は男性より2〜3倍亜急性甲状腺炎に多く罹ります。 “亜急性”という言葉は、このタイプの甲状腺の損傷と、非常に希なタイプの甲状腺の細菌感染と区別するために使われてきたものです。後者は突然発病し、ひどい痛みと高熱を伴います。 亜急性甲状腺炎の症状はどのようなものでしょうか？ 亜急性甲状腺炎は普通、何時間か、あるいは何日かの内に首の下の方のどちらか片方に痛みが出てくることではっきりします。患者はこの痛みを“咽頭痛”として認識することがしばしばありますが、口や扁桃腺の診査では感染を確認することができません。痛みのある場所を指差すように頼むと、患者は普通、首の前下方を指します。この部位を触るとひどく痛むので、多くの患者は診察を続けることができません。 もう一つの初期の訴え、あるいはそれが、患者が医師の元を訪れる主な症状であることが時たまありますが、耳の痛みです。ここでも耳の診察では何の病気も見つかりません。この特異な症状が起こる理由は、甲状腺に行く神経が耳と甲状腺の両方に分布しているからです。甲状腺に生じた痛みはこの経路に沿って広がり、その痛みの元である首の下より、むしろ耳の方に感じられることがあります。 甲状腺内の痛みは普通、1週間から2週間にわたって増していき、その後2〜3週間かけて引いていく傾向があります。それから、もう片方の甲状腺に同じパターンで不快な症状が起きることもあります。その結果、具合の悪い時期が1ヶ月以上伸びることがあります。痛みの程度は治療を求めるに足るほどひどいのが普通です(以下参照)。 痛みが進行している間に、一部の患者は寒気がする時期と急激な発熱を伴う発汗期を経験することもあります。 亜急性甲状腺炎のときの甲状腺機能は？ 正常な甲状腺には、体の必要によって厳格に決められた通りに放出される大量のホルモンのストックがあります。亜急性甲状腺炎に冒されたために甲状腺が傷付くと、甲状腺ホルモンが制御できない状態で血液中に漏れ出します。血液中の甲状腺ホルモンレベルは何週間、あるいは1ヶ月以上、上がったままになります。このため、甲状腺機能亢進症に関連した症状が起こります。これには震えや説明できないような不安だけでなく、異常に暖かく感じることや頻脈、筋力の低下、持久力の低下を伴う疲労が含まれます。 これらの症状が、この病気の特徴であるひどい首の痛みや一部の患者に起こる発熱に加わると、重大な病像を呈する場合があります。 炎症の活動期の後に、首の痛みが和らいでくる中休みの時期が来ます。この時点で、甲状腺ホルモンの貯えが尽きてしまいます。その結果、血液中の甲状腺ホルモンレベルが徐々に下がって正常になってきます。2〜3週間から1ヶ月ほど、患者は目にみえて気分がよくなります。 しかし、甲状腺自体が完全に修復され、正常に戻るには、後1ヶ月から3ヶ月必要です。この期間中、血液中の甲状腺ホルモンレベルは正常以下に下がることがあり、患者が甲状腺機能低下症(甲状腺ホルモンの欠乏)の症状を経験することがあります。ここでも非常な疲労の再発が主訴となります。また、寒く感じたり、便秘がひどくなる傾向があり、また一部の人では筋肉がつるようになることもあります。この一連の症状は、甲状腺の傷害の程度や甲状腺が自分で治る速度にもよりますが、1〜2週間から1ヶ月以上続くことがあります。 亜急性甲状腺炎はどのようにして診断されるのですか？ 亜急性甲状腺炎の診断は、発熱や寒気、時に耳の痛みを伴う首の下部の痛みなどの典型的病像に甲状腺機能亢進症の症状が組み合わさることから、それだとうかがわれます。臨床検査を診断の確認に使います【表2】。この検査には非特異的な炎症指標の測定や血沈も含まれます。通常、これは非常に上がっていて、活動性の強い炎症が存在することが確かめられます。白血球数は正常です。血液中の甲状腺ホルモンレベルは上がり、普通、正常値を超えています。甲状腺の放射性ヨード集積の測定は、甲状腺が傷付いているために非常に低いか、全くないのが特徴です。この検査は“放射性ヨード取り込み”試験と呼ばれます。 【表2】亜急性甲状腺炎の診断に使われる臨床検査 検　査 結　果 血沈 上昇 血液中の甲状腺ホルモンレベル 上昇 甲状腺による放射性ヨード取り込み試験 非常に低いか、なし 白血球数 正常 亜急性甲状腺炎の治療法は？ 亜急性甲状腺炎の治療は何ヶ月かにわたって病気が進んでいくにつれ変ります【表3】。第1期では、治療のねらいは2つあります。まず、痛みを取る必要があります。ほとんどのケースでは、24時間の抗炎症療法を行うため、食後と寝る前に2錠のアスピリンを飲むことで痛みが取れます。これは熱のある患者にも効果があります。 【表3】亜急性甲状腺炎の治療 病　期 対　象 治　療 早期 炎症と痛み アスピリン、非ステロイド系抗炎症剤、痛み止め、ステロイド 甲状腺機能亢進症 ベータ・ブロッカー 移行期 鎮痛と甲状腺機能亢進症 すべての薬剤を徐々に減らしていくか、中止する。 後期 甲状腺機能低下症 L-サイロキシン(甲状腺ホルモン補充) この治療は何週間あるいは何ヶ月も必要なことがあります。この用量のアスピリンを使い続けることで、副作用がでることがあります(主に胃の刺激による腹痛)。アスピリンを飲んでいる間に生じる問題を最小限にするため、あらかじめ注意を払うべきです。緩衝タイプのアスピリンを使うか、同時に制酸剤を投与する(特に寝る前)かのどちらかを行うと効果があるように、アスピリンは空腹時ではなく、食後に飲むようにするのも胃の不快症状を抑えるのに効果的です。 今日では、アスピリンと同じようなたくさんの種類の抗炎症剤があり、医師の処方あるいは処方なしで入手できます。これらの薬の多くは、臨床的にアスピリンと同じくらいの鎮痛効果があります。ただ、すべてアスピリンと同じ副作用を起こす力があり、アスピリンと同じ注意を払う必要があります。ほとんどはアスピリンより効き目が強く、亜急性甲状腺炎の管理にアスピリンより効果が高いと証明されたものはありません。 この抗炎症剤グループ全体は一般に、“非ステロイド系抗炎症剤”と呼ばれ、ある程度正常な血液凝固を妨げ、出血しやすくなることがあるを頭に入れておくべきです。その結果、出血性病気あるいは胃潰瘍の病歴がある人への使用にあたっては、医師の綿密な監督のもとで、十分な注意を払わなければなりません。中には使えない患者もいるかと思われます。 グルココルチコイド(プレドニゾン、デキサメサゾン)を亜急性甲状腺炎の痛みの強い時期の治療に使うことに関しては、いくぶんまだ議論の余地があります。この薬の仲間は、コーチゾン誘導体から出来ており、一般に“ステロイド”と呼ばれます。非常に高い炎症抑制効果があり、十分な量が投与されれば、ほとんどすべての患者でほんの2〜3時間から1日の内に痛みが取れます。この薬の使用に関する主な懸念は、たくさんの重篤な副作用がこの薬に関連して起こる可能性があることです。用量が高ければ高いほど、また使用期間が長ければ長いほど、副作用の数も多くなり、程度もひどくなります。 これらの副作用には筋力の低下や顔が丸くなってくることなどが含まれます。さらに、血圧を上げる傾向があり、血糖レベルも上がることがあり、一部の患者では糖尿病の症状がはっきり現れてくることがあります。骨格内に含まれるカルシウムも減少してくることがあります。非ステロイド系抗炎症剤と同じように、ステロイドも空腹時に飲むと腹痛を起こすことがあります。患者の中にはうつや気分の浮き沈みが起こる人もいます。最後に、大量のステロイドを数週間以上投与すると、体自身のコーチゾン生産が止まってしまうことがあります。これは、体は毎日厳密に定められた量のコーチゾンを必要とするので、重大な懸念となります＜注釈：この記載はあまりにもおおげさです。ステロイドは数週間なら、使い方さえ熟知していれば危険はありません。副作用についての説明さえ、ちゃんとすれば問題ありません。むやみに不安を植え付けるのは正しくありません＞。 ステロイドは、患者の首の痛みがアスピリンや他の非ステロイド系の薬でコントロールできない時に亜急性甲状腺炎の治療に使われます。すべての患者にそれ程ひどい亜急性甲状腺炎の炎症反応が認められるわけではありません。患者の中でも痛みの許容度には大きなばらつきがあり、ステロイド系抗炎症剤だけでなく、非ステロイド系抗炎症剤から生じる副作用に対する感受性も患者によって大きく異なります。そして、非常に優秀で責任ある医師の間でも、ステロイド使用に伴うリスク対その有効性に関しては、きわめて異なる見解があり、いつステロイドを使うのが適切であるかを決める定まった基準がないのは驚くに値しません。 ステロイドがいちばん多く使われるのは、他の治療を1〜3週間続けても、痛みのため首を動かすことができなかったり、ものを飲み込むことが困難であるなど患者が首の痛みのため不自由になっている場合やアスピリンなどの鎮痛剤が副作用のため不適当または十分に使えない時です。高用量のステロイド治療が必要なのは、通常2〜3週間だけに限られますが、適切な注意と監督のもとであればリスクを許容できる最小限のものに留めることができます。 抗炎症剤に加え、多くの患者が鎮痛剤を補助的に必要とします。このタイプの鎮痛剤は、痛みの程度によって使用するかどうかを決め、医師の指示のもとで使うのが最良の方法です。 亜急性甲状腺炎管理の第2部は、甲状腺機能亢進症に向けて行われます。プロプラノロールのようなベータ・ブロッカーやその類の薬がこの治療の主流です。これらの薬剤は甲状腺ホルモンのレベルが高いことで起こる、心臓や他の器官への影響を鈍らせるものです。甲状腺機能亢進症による心悸亢進はこの薬でコントロールすることができます。また、不安や暑さに弱いこともある程度和らげることができます。 痛みと甲状腺機能亢進症の症状を管理するのに必要な薬は、甲状腺ホルモンが正常に向かって下がり始め、甲状腺の痛みが取れ始めるまで続けられます。 この時点で、患者は正常に感じ、よくなってきたようだと言うのですが、この時期が2〜3週間続いた後に甲状腺機能低下症の症状が始まることがあります。治癒の過程は何週間、あるいは何ヶ月もかかることがあり、甲状腺が再び甲状腺ホルモンを作れるようになるにはしばらく時間がかかります。症状の程度は様々に異なっていることがあります。治療を必要としない人もいれば、ひどい疲労感がある人もいます。 症状のある患者に対しては、甲状腺ホルモン補充(Lサイロキシン)により、正常な血液レベルにすることができます。治療は甲状腺のサイズが正常に戻り、触れても異常に硬く感じなくなるまで1ヶ月から3ヶ月間続けられます。それまでに、甲状腺は独りでに治り、正常に機能する能力を取り戻します。この時点で甲状腺ホルモン剤を中止できます。大多数の患者で甲状腺の正常な機能が保たれます。 患者1,000人の内、999人はこれがこの病気の苦しみが終わる時です。残念なことにごごく少数の人は、後で1回以上この病気が起きることがあります。どの患者がそうなるのか見分ける方法はありません。しかし、その後にまた同じ病気に襲われた場合、その過程に合わせて、速やかに治療を求める傾向があります＜注釈：最近の日本人の研究では、100人中5人が一生のうちにまた亜急性甲状腺炎にかかることが分かりました。これは、ここでの記載の50倍の頻度になります＞。

亜急性甲状腺炎とはどのようなものですか？ 例えば おばさんはバセドウ病なのに何故自分は甲状腺機能低下症になるのか？ この病気の程度は大変軽いものから重篤なものまで様々です。この本の著者の1人であるBayliss医師も実は亜急性甲状腺炎にかかったことがあり、あなたがたにこの病気を説明するのによい立場ですが、これはあくまでも個人的なことなので、そのことはご了承ください。 40歳のある夏の日、私は特に理由もなく大変疲れた感じになった。夕食後すぐにベッドに横になったが、熱っぽいので体温を測ったところ37.7度であった。その夜はよく眠れたが、翌朝、眼が覚めたときに頭痛や体中に痛みを感じた。体温は少し高い程度だったので、仕事に出かけた。その夜も早く床についた。そして、頭痛はアスピリンをのむ必要があるほどひどくなった。風邪をひいたのだと思った。数日間は症状は同じ様で変わらなかった。1週間が経っていつものように早く帰宅して床についていたら、妻から知人の内分泌学の教授を食事に招待していると知らされた。彼は私の旧友なので、すぐに食堂に降りていって、どうも風邪をひいたようだと話した。食事が終わって、友人は「甲状腺炎にかかったと思わないかい？」と言った。私は「そうは思わない。何故、そんなことを聞くのかい？」と質問した。「何故なら、まるで首のところが痛いんじゃないかと思う程、食事の間中ずっと首をさすっていただろう」「確かに君の言う通りだ」と言って甲状腺のところを指で押さえてみた。「甲状腺の部位に圧痛があるし、ものを飲み込むときに少し痛みもある。さらに痛みは耳の下まで放散する」翌日、もっと悪くなってきたので、近くに住む知人の家庭医に診てもらった。彼は問診をとり、体を隅々まで診察した。自己診断は彼を馬鹿にしていると感じたので、甲状腺の痛みについては話さなかった。家庭医は幾分、困惑しているようにみえた。「明朝、又、見せて下さい。それまでに血液を取って少し調べてみましょう」と言って帰っていった。翌朝、彼は「あなたは亜急性甲状腺炎にかかっていると言ったら、私は気が違ったと思いますか？私は分厚いオックスフォードの内科学教科書のあなたが執筆されているデ・ケルバン病について読みましたが、あなたの場合は、典型的な軽症例とおもいます」と言った。彼は正しかった。しかし、病気はこれで終わりではなかった。 もし、亜急性甲状腺炎にかかったら、まず病気は、疲れ、筋肉痛、頭痛や微熱などの風邪症状で始まる。数日後にウイルスは甲状腺に入ってきて、甲状腺は腫れ、自発痛や圧痛が出てくる。嚥下痛や耳部への放散痛も出現する。甲状腺はウイルスのために炎症があるので、貯蔵されている甲状腺ホルモンは血中に流出し、血中甲状腺ホルモン値が高くなる。これは甲状腺機能亢進症を引き起こす。ベッドで安静になっていても、脈が常に80〜90／分打っているなと感じていた。又、汗をかきやすくイライラもしていた。よく食べているにもかかわらず一週間で1.8kg減り、それからも少し減った。ティーカップを持つときに、手が震えていた。それらの症状がよくなるのに1ヶ月間かかった。その間にわたしがしたことと言えば、アスピリンを飲んだだけである。 病気になったとき、まず喉の痛みで医師を訪れるかも知れない。この時、痛みは首の前面にあることをはっきりと言わなければ、医師は咽頭痛と思い診察をするが、扁桃腺にはあまり異常は見られないことに気付く。もし、医師が甲状腺の痛みであることに気付かないならば、誤診するかもしれない。 亜急性甲状腺炎は多くの場合3〜6週間で良くなり、症状があっても我慢していれば良くなることもある。症状が強い時は、もう少し長い間、良くなったり悪くなったりしながら症状が続く。 診断はどのようにしてするか？ 病歴からこの病気を疑ったり、医師がどこに異常があるかに気付けば、診断は易しい。炎症のある時期には血中T3、T4は高値となり、フィードバックにてTSHは抑制される。他の甲状腺機能亢進症と鑑別するには、放射性ヨードシンチが必要である。甲状腺細胞はウイルスにより破壊されているので、甲状腺細胞はアイソトープを取り込まない。情報源／書籍の翻訳［A］第3章で説明した自動車工場にたとえると、製品としての自動車は出荷されるが、原料の鉄が工場に入っていかないようなものである。 時として、亜急性甲状腺炎と慢性甲状腺炎の炎症のために血中甲状腺ホルモンが高値になり、甲状腺部に圧痛を伴う場合には鑑別を要す。これは慢性甲状腺炎の急性増悪として知られ、アイソトープの取り込みも低下しているために、鑑別の鍵は甲状腺自己抗体が陽性かどうかである。慢性甲状腺炎では当然陽性である。無痛性甲状腺炎では、甲状腺ホルモンは高値でアイソトープの取り込みも低値だが痛みがないので区別できる。バセドウ病とも痛みで鑑別できる。 治療は？ 軽い亜急性甲状腺炎の場合は、アスピリンなどの鎮痛剤以上の治療は必要としない。もし、甲状腺機能亢進症があればベータ・ブロッカーを必要とする。炎症が強い場合は、副腎皮質ステロイド服用で痛みは治まる。プレドニゾロン30〜40mg／日を飲み始め、1週間で減量し、その後は3週間以上かけて漸減す。一部の人で薬中止後に再発するが、薬を又、飲めば良い。永久的な甲状腺破壊は希だが、一過性の低下症はみられることがある。 一週間前にもらった薬でかなり楽になった。脈はゆっくりになったが、まだ首のところが痛い。物を飲み込む時には以前より痛いように思う。何か他に治療法はあるのか？ ベータ・ブロッカーが効いているのでしょう。脈がゆっくりになったのはこのためです。しかし、アセトアミノフェンは強い痛みを取る程、強くありませんのでステロイドを4〜8週間服用したほうがよいでしょう。 亜急性甲状腺の甲状腺破壊は永久的なものですか？ 殆どの場合、違います。多くの人は永久的なダメージを残さずに治ります。時として、一時的に低下症になりますが、これも自然に回復します。 この病気の原因は？ ウイルスによって引き起こされると考えられていますが、どのウイルスかは分かっていません。おたふくかぜウイルスが原因とされることもあるが、このウイルスに対する特効薬は今のところありません。 ワイフや子供にうつりますか？ いいえ。